DEMAM TIDAK DIKETAHUI SEBABNYA

Fever of Unknown Origin
Dr Widodo Judarwanto pediatrician
ILUSTRASI KASUS
· Seorang anak telah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu, dengan keluhan demam selama 2 minggu. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium semua hasilnya dalam keadaan normal. Sang dokter tidak bisa menjelaskan apa penyebab penyakit si anak. Bukan berarti dokter tidak pintar dalam menangani penyakit tersebut. Memang dalam keadaan tertentu terdapat istilah Fever of Unknown Origin atau demam yang tak diketahui asal-usulnya.
BACKGROUND
· Pada awal abad ke-20, sebagian besar kasus FUO hanya terbatas pada beberapa penyakit infeksi, namun kini diagnosis banding penyebab FUO mencapai lebih dari dua ratus macam penyakit. Untuk menegakkan diagnosis penyebab FUO, diperlukan anamnesis yang teliti dan mendalam, pemeriksaan fisik yang seksama, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan tambahan yang mendukung, serta pengumpulan bukti atau data yang kontinyu sehingga dapat diperoleh petunjuk ke arah penyebab pasti dari demam tersebut.
· Fever of Unknown Origin (FUO) atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam dengan suhu 380 C selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin.
· Mengetahui penyebab-penyebab tersering yang melatarbelakangi FUO sangat membantu dalam penegakan diagnosis pada pasien. Biasanya, penyebab FUO adalah penyakit-penyakit yang umum atau yang familier, tapi dengan penampakan klinis yang tidak biasa (uncommon). Dokter anak diharapkan dapat menentukan apakah penegakan diagnosis dengan instrumen diagnostik yang tepat dan observasi yang teliti lebih diutamakan daripada intervensi terapetik. Pemberian antipiretik untuk mengatasi demam tentu saja bermanfaat bagi kenyamanan pasien. Seringkali orangtua pasien cukup puas bila anaknya dapat sembuh dari demam yang dideritanya meskipun tak diketahui latar belakang penyakitnya.
APAKAH FEVER UNKNOWN ORIGIN
· Secara umum, suhu badan di atas 370C dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung kurang dari satu minggu biasanya berhubungan dengan adanya suatu infeksi.
· FUO atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam (suhu 38-C) selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin.
· Diagnosis FUO untuk anak dengan kriteria sebagai berikut:
o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih;
o Demam terjadi di rumah sakit
o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit.
· Klasifikasi lain FUO berdasarkan kondisi klinis dan faktor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu:
o Netropenia yang terjadi dalam 1–2 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan.
o Berhubungan dengan infeksi HIV.
o Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan infeksi (dengan tiga hari penyelidikan).
o Klasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di RS selama 3 hari.
MEKANISME TERJADINYA DEMAM
· Sejak zaman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa bermacam-macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya demam.
· Sebagian pasien FUO dengan netropenia berhubungan dengan infeksi yang dapat berupa infeksi lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia, pneumonia, serta infeksi kulit atau jaringan lunak. Sedangkan pada pasien dengan infeksi HIV, demam paling sering disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, citomegalovirus, dan toksoplasmosis. Pada demam karena infeksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur yang merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. Sedangkan yang termasuk dalam FUO klasik disebabkan oleh infeksi (33%), penyakit jaringan ikat dan vaskular (33%), neoplasma (25%), serta 8% tetap tak terdiagnosis.
· Sebagian besar FUO merupakan penyakit yang sering muncul, namun dengan manifestasi klinis yang tidak khas. Lebih dari 90% kasus FUO berhubungan dengan penyakit seperti infeksi bakteri, virus, dan parasit, penyakit kolagen vaskular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui.
· Tiga penyebab FUO yang utama pada anak-anak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat dan vaskular, serta neoplasma/keganasan. Sedangkan pada 10%-20% pasien anak dengan FUO tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan relatif konstan.
Penyakit Infeksi
· Infeksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu infeksi sistemik dan infeksi lokal. Di Amerika Serikat, infeksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab FUO pada anak-anak adalah salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ricketsia, sifilis, malaria, toksoplasma, infeksi CMV, hepatitis virus, dan Epstein-Barr virus. Sedangkan infeksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielonefritis. Meskipun infeksi HIV dapat menyebabkan demam, AIDS saja tidak bertanggung jawab atas FUO. Pasien AIDS dengan FUO biasanya disertai infeksi oportunis oleh kuman patogen.
· Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. Akan tetapi, tes tuberkulin akan memberikan hasil negatif pada TB milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada 50% pasien TB ekstrapulmoner. Sedangkan infeksi virus yang sering terjadi adalah CMV yang menunjukkan limfositosis dan peningkatan kadar enzim hati. Bahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik dapat mengalami demam yang diperpanjang (prolonged), yaitu sekitar 25% pasien mengalami demam selama lebih dari tiga minggu.
Neoplasma
· Keganasan merupakan penyebab FUO yang jarang pada anak-anak, yaitu sekitar 10% dari semua kasus FUO. Keganasan yang seringkali dihubungkan dengan FUO antara lain Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin, leukemia, dan neuroblastoma.
Penyakit Jaringan Ikat dan Vaskular
· Berbagai macam penyakit jaringan ikat dan vaskulitis dapat menimbulkan demam yang berkepanjangan sebelum timbulnya manifestasi sendi atau gejala-gejala khas lainnya. Penyakit jaringan ikat yang sering bermanifestasi sebagai FUO antara lain artritis rematoid juvenilis, sistemic lupus erythematosus (SLE), poliartritis nodosa, dan demam rematik. Menegakkan diagnosis artritis rematoid juvenilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan fisik yang masih dalam batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negatif, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan setelah observasi yang cukup lama.
DIAGNOSIS
· Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil evaluasi awal, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab FUO.
· Tidak semua kondisi yang dapat menyebabkan FUO harus dipikirkan pada setiap pasien. Anak di bawah umur 6 tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab FUO. Biasanya berupa infeksi viral, infeksi saluran kencing (ISK), pneumonia, dan enteric fever.
· Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. Anak umur 6-14 tahun mengalami penyakit infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat jarang pada anak-anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan penyebab FUO yang sering pada anak.
Riwayat Penyakit
· Riwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. Riwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. Riwayat pica, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi Toxocara (visceral larva migrans), atau Toksoplasma gondii (toxoplasmosis). Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga.
· Mengetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. Anak-anak di bawah usia 6 tahun seringkali menderita infeksi saluran kencing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal: abses, osteomielitis), rematoid artritis juvenilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui, adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. Karakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. Misalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu mencapai 390C atau lebih yang kemudian turun dengan cepat sampai mencapai suhu normal atau bahkan di bawah normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid juvenilis.
Pemeriksaan Fisik
· Mata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. Konjungtivitis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, infeksi virus coxsackie, tuberkulosis, mononukleosis infeksiosa, dan limfogranuloma venereum. Sebaliknya, konjungtivitis bulbar dapat menunjukkan sindroma Kawasaki atau leptospirosis.
· Bintik perdarahan (petechial haemorrhages) pada konjungtiva dapat merupakan tanda endokarditis. Uveitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid juvenilis, SLE, sindroma Kawasaki, sindroma Behcet, dan vaskulitis. Korioretinitis dapat berarti infeksi CMV, toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis (neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor.
· Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. Tak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. Kondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial, atau pada pemakaian atropin4.
· Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada infeksi lokal9. Otot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. Nyeri tekan setempat pada tulang mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. Nyeri tekan pada muskulus trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. Nyeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma Kawasaki, atau infeksi arbovirus maupun mikoplasma. Meningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis.
· Keringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal. Nyeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada sinus.
· Peningkatan suhu yang repetitif dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. Faring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma Kawasaki, atau leptospirosis4.
· Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. Kadang-kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbiliformis berwarna salem khas untuk atritis rematoid juvenilis atau Janewa’s lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial.
· Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pelvis, iliakadenitis, atau osteomielitis pelvis. Adanya perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserativa.
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain
· Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan.
Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut:
Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap darah (KED).
Urinalisis dan kultur.
Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur.
Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral).
Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis.
Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob.
Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan komplemen.
Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium.
Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps1.
· Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan FUO. Nilai absolut netrofil <5000 sel/mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan bukan demam tifoid. Sebaliknya, bila lekosit pmn 10.000 sel/mL atau netrofil batang 500 sel/mL maka besar kemungkinan pasien menderita infeksi bakterial berat. Pemeriksaan serologis dapat menunjang diagnosis mononukleosis infeksiosa, infeksi CMV, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid juvenilis.
· Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. Pemeriksaan yang dilakukan lebih invasif, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan rontgenologis seperti plain foto, IVP, dan barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. Pemeriksaan dengan USG cukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan invasif. Echocardiogram dapat menunjukkan adanya vegetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial.
· Evaluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, intervensi bedah, dan percobaan terapeutik. Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dibanding evaluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih mahal. Prosedur pemeriksaan ini meliputi CT scan, magnetic resonance imaging (MRI), bone scans, atau citrate-gallium scans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan, serta lapatatomi eksplorasi.
· CT scan sangat membantu mengidentifikasi lesi-lesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, limfonodi intraabdominal dan intrathoraks, ginjal, pelvis, serta mediastinum.
Terapi
· Terapi untuk anak-anak dengan FUO belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk kelompok risiko tinggi mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti secara empiris sambil menunggu hasil kultur. Sedangkan anak-anak dengan risiko kecil tidak perlu antibiotik dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah evaluasi cukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam.
Prognosis
· Prognosis FUO pada anak lebih baik daripada pasien dewasa karena rendahnya frekuensi kasus keganasan1,4,8. Banyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh secara spontan. Sebanyak 25% kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui evaluasi yang menyeluruh.
END POINTS
· Fever of Unknown Origin adalah demam dengan suhu 38o C yang diderita selama lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah sakit. Terdapat beberapa klasifikasi FUO dengan berbagai macam kemungkinan penyebab tersering. Namun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi FUO adalah penyakit-penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran kencing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh bakteri, virus, maupun agen spesifik lainnya.
· Untuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya.
· Intervensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotik tanpa alasan yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik.

Daftar Pustaka
Powell, Keith R. 1996 Fever Without Focus in Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., WB Saunders, USA
Black, Steven B. 1987 Fever of Unknown Origin in Pediatrics, 18th ed., Appleton & Lange, USA
Kaminstein, David S. 2001 Fever of Unknown Origin, http//www.aheathyme.com
Durack, DT and Street, AC 1991 Fever of Unknown Origin – Reexamined and Redefined in Current Clinical Topics in Infectious Diseases, JS Remington, MN Swartz (eds), Cambridge, MA (http//www.ccm.lsumc.edu/bugbytes)
Pickering, Larry and Kohl, Steve 1990 Fever of Unknown Origin in Nelson Essentials of Pediatrics, WB Saunders Co, USA
Arnow, PM., Flaherty, JP. 1997 Fever of Unknown Origin, Lancet 350:575-580

 

www.growupclinic.com

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email : judarwanto@gmail.com   http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***
Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae Creating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s