Terapi Medikamentosa Usus Buntu (Apendisitis Akut)

image

Terapi Medikamentosa Usus Buntu (Apendisitis Akut)

Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan.

Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.
Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-an, dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi 3:2.

Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 662 pasien di bawah usia 18 yang datang ke ruang gawat darurat dengan nyeri perut, peneliti menemukan bahwa ultrasound diikuti selektif dengan magnetic resonance imaging (MRI) secara akurat didiagnosis apendisitis. Ultrasonografi / MRI dilakukan pada 397 pasien dan computed tomography (CT) digunakan dalam 265. Pada kelompok ultrasonografi / MRI, ultrasound positif untuk usus buntu di 19,7% dari pasien, dan MRI mengidentifikasi tambahan 62 kasus, dimana 7 (11,3 %) yang rumit. Pada kelompok CT, 55,4% dari pasien positif untuk usus buntu, yang 19,4% yang rumit.

Tingkat false-positif serupa pada kedua kelompok (1,4% pada ultrasonografi / kelompok MRI dan 2,5% pada kelompok CT), dan tidak ada false-negatif dalam kelompok baik. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok yang diamati rata-rata tinggal di rumah sakit, waktu pemberian antibiotik, waktu untuk usus buntu, atau tingkat perforasi. PenyebabApendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.

Penanganan

  • Terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau septicemia.
  • Pasa, pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.
  • Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.
  • Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan pengukuran kadar hCG
  • Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.
  • Antibiotik Pre-Operatif Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah. Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan. Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.
  • Tindakan Operasi Apendiktomi, pemotongan apendiks. Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika. Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.

Terapi Medikamentosa

  • Tujuan terapi adalah untuk membasmi infeksi dan untuk mencegah komplikasi. Dengan demikian, antibiotik memiliki peran penting dalam pengobatan radang usus buntu, dan semua itu. Agen di bawah pertimbangan harus menawarkan aerobik penuh dan cakupan anaerobik. Durasi administrasi berkaitan erat dengan tahap usus buntu pada saat diagnosis.
  • Agen antibiotik yang efektif dalam mengurangi tingkat infeksi luka pasca operasi dan dalam meningkatkan hasil pada pasien dengan abses apendiks atau septicemia. Infeksi Masyarakat Bedah merekomendasikan memulai antibiotik profilaksis sebelum operasi, menggunakan agen spektrum yang sesuai untuk kurang dari 24 jam untuk usus buntu nonperforated dan kurang dari 5 hari untuk perforasi usus buntu. Rejimen adalah keberhasilan kira-kira sama, sehingga pertimbangan harus diberikan untuk fitur seperti alergi obat, kategori kehamilan (jika ada), toksisitas, dan biaya.

PenisilinPenisilin adalah antibiotik bakterisida yang bekerja melawan organisme sensitif pada konsentrasi yang memadai dan menghambat biosintesis dinding sel mucopeptide.

  • Piperasilin dan tazobactam sodium (Zosyn) Agen ini adalah kombinasi obat beta-laktamase inhibitor dengan piperasilin. Ini memiliki aktivitas terhadap beberapa organisme gram-positif, organisme gram-negatif, dan bakteri anaerob. Ketika digunakan sebagai agen tunggal, menghambat biosintesis dinding sel mucopeptide dan efektif selama tahap-tahap multiplikasi aktif.
  • Ampisilin dan sulbaktam (Unasyn) Agen ini adalah kombinasi obat beta-laktamase inhibitor dengan ampisilin. Hal ini digunakan sebagai agen tunggal dan mengganggu sintesis dinding sel bakteri selama replikasi aktif, menyebabkan aktivitas bakterisida terhadap organisme rentan. Ampisilin / sulbaktam juga memiliki aktivitas terhadap beberapa organisme gram-positif, organisme gram-negatif (spesies nonpseudomonal), dan bakteri anaerob.
  • Tikarsilin / klavulanat (Timentin) Tikarsilin / klavulanat menghambat biosintesis dinding sel mucopeptide dan efektif selama tahap pertumbuhan aktif. Ini adalah penisilin ditambah beta-laktamase inhibitor antipseudomonal yang memberikan perlindungan terhadap sebagian besar organisme gram-positif, sebagian besar organisme gram-negatif, dan organisme yang paling anaerob.

CephalosporinsSefalosporin secara struktural dan farmakologis berkaitan dengan penisilin. Mereka menghambat sintesis dinding sel bakteri, sehingga aktivitas bakterisida.

  • Cefotetan (Cefotan) Cefotetan adalah sefalosporin generasi kedua yang digunakan sebagai terapi tunggal obat untuk cakupan gram negatif anaerob dan luas. Berikan cefotetan dengan cefoxitin untuk mencapai efektivitas dosis tunggal. Yang setengah-hidup adalah 3,5 jam.
  • Cefoxitin (Mefoxin) Obat ini juga merupakan sefalosporin generasi kedua yang diindikasikan sebagai agen tunggal untuk pengelolaan infeksi yang disebabkan oleh rentan gram positif cocci dan batang gram-negatif. Ia memiliki paruh 0,8 jam.
  • Cefepime Cefepime adalah sefalosporin generasi keempat. Ini memiliki cakupan gram negatif sebanding dengan ceftazidime tetapi memiliki cakupan gram positif yang lebih baik. Cefepime adalah ion zwitter yang cepat menembus sel-sel gram negatif.

Aminoglikosida Aminoglikosida memiliki aktivitas bakterisida tergantung konsentrasi. Agen-agen ini bekerja dengan mengikat ribosom 30S, menghambat sintesis protein bakteri.

  • Gentamisin (Gentacidin, Garamycin) Gentamisin adalah antibiotik aminoglikosida digunakan untuk cakupan gram-negatif, serta dalam kombinasi dengan agen terhadap organisme gram-positif dan satu lagi terhadap anaerob. Gentamisin bukanlah obat pilihan, tetapi mempertimbangkan menggunakan obat ini jika penisilin atau obat yang kurang beracun lainnya kontraindikasi, ketika terindikasi secara klinis, dan infeksi campuran yang disebabkan oleh stafilokokus rentan dan organisme gram-negatif. Agen ini dapat diberikan secara intravena atau intramuskular dan memiliki banyak rejimen; dosis harus disesuaikan untuk kreatinin dan perubahan volume distribusi.

CarbapenemsCarbapenems secara struktural terkait dengan penisilin dan memiliki spektrum luas aktivitas bakterisida. The carbapenems mengerahkan efek mereka dengan menghambat sintesis dinding sel, yang menyebabkan kematian sel. Mereka aktif melawan organisme gram-positif, dan anaerob gram-negatif.

  • Meropenem (Merrem) Meropenem adalah spektrum luas carbapenem antibiotik bakterisida yang menghambat sintesis dinding sel. Hal ini digunakan sebagai agen tunggal dan efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram negatif.
  • Ertapenem Ertapenem memiliki aktivitas bakterisida yang dihasilkan dari penghambatan sintesis dinding sel dan dimediasi melalui ertapenem mengikat protein penisilin-mengikat. Hal ini stabil terhadap hidrolisis oleh berbagai beta-laktamase, termasuk penisilinase, cephalosporinase, dan extended-spectrum beta-laktamase.

Fluoroquinolones Obat ini dapat digunakan untuk meredakan sakit perut dibedakan akut pada pasien yang datang ke UGD.

  • Ciprofloxacin (Cipro) Ciprofloxacin merupakan fluorokuinolon yang menghambat sintesis DNA bakteri dan, akibatnya, pertumbuhan, dengan menghambat girase DNA dan topoisomerase, yang diperlukan untuk replikasi, transkripsi, dan translasi bahan genetik. Kuinolon memiliki aktivitas yang luas terhadap organisme aerobik gram positif dan gram negatif.
  • Levofloxacin (Levaquin) Levofloxacin digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh berbagai organisme gram negatif, infeksi antipseudomonal karena organisme gram-negatif resisten multidrug
  • Moksifloksasin (Avelox) Moksifloksasin adalah fluorokuinolon yang menghambat subunit A dari girase DNA, menghambat replikasi DNA bakteri dan transkripsi.

Agen anti infeksiAntiefeksi seperti metronidazole dan tigecycline efektif terhadap berbagai jenis bakteri yang telah menjadi resisten terhadap antibiotik lain.

  • Metronidazole (Flagyl) Metronidazole memiliki cakupan gram-negatif dan anaerob luas dan digunakan dalam kombinasi dengan aminoglikosida (misalnya, gentamisin). Agen ini tampaknya diserap ke dalam sel-sel; senyawa dimetabolisme antara mengikat DNA dan menghambat sintesis protein, menyebabkan kematian sel.
  • Tigecycline (Tygacil) Tigecycline adalah antibiotik glycylcycline yang secara struktural mirip dengan antibiotik tetrasiklin. Ini menghambat translasi protein bakteri dengan mengikat subunit ribosom 30S, dan blok masuknya molekul tRNA amino-asil ke ribosom situs A.

Analgesik Agen-agen ini dapat digunakan untuk meredakan sakit perut dibedakan akut pada pasien yang datang ke UGD.

  • Morfin sulfat (Astramorph, Duramorph, MS Contin, MSIR, Oramorph) Morfin sulfat adalah obat pilihan untuk analgesia karena efek yang dapat diandalkan dan dapat diprediksi, profil keamanan, dan kemudahan reversibilitas dengan nalokson. Berbagai dosis intravena digunakan; morfin sulfat umumnya dititrasi untuk efek yang diinginkan.

Referensi:

  • Boggs W. Ultrasound/MRI Strategy Diagnoses Appendicitis in Kids Without Radiation. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/821332. Accessed March 12, 2014.
  • Aspelund G, Fingeret A, Gross E, Kessler D, Keung C, Thirumoorthi A, et al. Ultrasonography/MRI Versus CT for Diagnosing Appendicitis. Pediatrics. Mar 3 2014
  • Yeh B. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Does this adult patient have appendicitis?. Ann Emerg Med. Sep 2008;52(3):301-3.
  • Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. Jan 2010;55(1):71-116.
  • National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. National Guideline Clearinghouse (NGC), Rockville (MD). Available at http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Accessed November 18, 2013.
  • Barloon TJ, Brown BP, Abu-Yousef MM, Warnock N, Berbaum KS. Sonography of acute appendicitis in pregnancy. Abdom Imaging. Mar-Apr 1995;20(2):149-51.
  • Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. Jan 19 2011;1:CD005660.
  • Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Apr 2010;20(2):119-24.
  • Niwa H, Hiramatsu T. A rare presentation of appendiceal diverticulitis associated with pelvic pseudocyst. World J Gastroenterol. Feb 28 2008;14(8):1293-5.
  • Place RC. Acute urinary retention in a 9-year-old child: an atypical presentation of acute appendicitis. J Emerg Med. Aug 2006;31(2):173-5.
  • Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, Nishino TK, Le O, Wolfe GC, et al. Localization of appendix with MDCT and influence of findings on choice of appendectomy incision. AJR Am J Roentgenol. Oct 2006;187(4):987-90.
  • Sedlak M, Wagner OJ, Wild B, Papagrigoriades S, Exadaktylos AK. Is there still a role for rectal examination in suspected appendicitis in adults?. Am J Emerg Med. Mar 2008;26(3):359-60.
  • Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. May 1986;15(5):557-64.
  • [Best Evidence] Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating appendicitis scoring systems using a prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med. Jun 2007;49(6):778-84, 784.e1.
  • Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating appendicitis scoring systems using a prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med. Jun 2007;49(6):778-84, 784.e1.
  • Migraine S, Atri M, Bret PM, Lough JO, Hinchey JE. Spontaneously resolving acute appendicitis: clinical and sonographic documentation. Radiology. Oct 1997;205(1):55-8. [Medline].
  • Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Spontaneously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology. May 2000;215(2):349-52.
  • Dueholm S, Bagi P, Bud M. Laboratory aid in the diagnosis of acute appendicitis. A blinded, prospective trial concerning diagnostic value of leukocyte count, neutrophil differential count, and C-reactive protein. Dis Colon Rectum. Oct 1989;32(10):855-9. [
  • Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S. Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon’s clinical impression. Dis Colon Rectum. Dec 1995;38(12):1270-4. [Medline].
  • Shakhatreh HS. The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis compared with that of clinical diagnosis. Med Arh. 2000;54(2):109-10.
  • Asfar S, Safar H, Khoursheed M, Dashti H, al-Bader A. Would measurement of C-reactive protein reduce the rate of negative exploration for acute appendicitis?. J R Coll Surg Edinb. Feb 2000;45(1):21-4. [Medline].
  • Erkasap S, Ates E, Ustuner Z, Sahin A, Yilmaz S, Yasar B, et al. Diagnostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in acute appendicitis. Swiss Surg. 2000;6(4):169-72.
  • Gronroos JM, Gronroos P. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. Apr 1999;86(4):501-4. [Medline].
  • Ortega-Deballon P, Ruiz de Adana-Belbel JC, Hernandez-Matias A, Garcia-Septiem J, Moreno-Azcoita M. Usefulness of laboratory data in the management of right iliac fossa pain in adults. Dis Colon Rectum. Jul 2008;51(7):1093-9.
  • Gronroos JM. Is there a role for leukocyte and CRP measurements in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly?. Maturitas. Mar 15 1999;31(3):255-8.
  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, et al. Role of leukocyte count, neutrophil percentage, and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly. Am Surg. Apr 2005;71(4):344-7.
  • Gronroos JM. Do normal leucocyte count and C-reactive protein value exclude acute appendicitis in children?. Acta Paediatr. Jun 2001;90(6):649-51.
  • Stefanutti G, Ghirardo V, Gamba P. Inflammatory markers for acute appendicitis in children: are they helpful?. J Pediatr Surg. May 2007;42(5):773-6.
  • Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. Sep 2004;25(9):1212-5. [Medline].
  • Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Laboratory tests in patients with acute appendicitis. ANZ J Surg. Jan-Feb 2006;76(1-2):71-4.
  • Tundidor Bermudez AM, Amado Dieguez JA, Montes de Oca Mastrapa JL. [Urological manifestations of acute appendicitis]. Arch Esp Urol. Apr 2005;58(3):207-12.
  • Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al. Introduction of appendiceal CT: impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg. Mar 1999;229(3):344-9.
  • McGory ML, Zingmond DS, Nanayakkara D, Maggard MA, Ko CY. Negative appendectomy rate: influence of CT scans. Am Surg. Oct 2005;71(10):803-8. [Medline].
  • Harswick C, Uyenishi AA, Kordick MF, Chan SB. Clinical guidelines, computed tomography scan, and negative appendectomies: a case series. Am J Emerg Med. Jan 2006;24(1):68-72.
  • Frei SP, Bond WF, Bazuro RK, Richardson DM, Sierzega GM, Reed JF. Appendicitis outcomes with increasing computed tomographic scanning. Am J Emerg Med. Jan 2008;26(1):39-44.
  • Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med. Jun 21 2011;154(12):789-96.
  • Kepner AM, Bacasnot JV, Stahlman BA. Intravenous contrast alone vs intravenous and oral contrast computed tomography for the diagnosis of appendicitis in adult ED patients. Am J Emerg Med. May 23 2012;
  • Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography–an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. Nov 29 2007;357(22):2277-84.
  • Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, Epelman M, Beyene J, Schuh S, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology. Oct 2006;241(1):83-94.
  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR Am J Roentgenol. Sep 2004;183(3):671-5.
  • Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD, Bouman DE, de Bruin IG, Schreurs WH, et al. Diagnostic accuracy and patient acceptance of MRI in children with suspected appendicitis. Eur Radiol. Oct 19 2013;
  • Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. Feb 1995;82(2):166-9.
  • icitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. May 2006;141(5):504-6; discussion 506-7.
  • Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. Surg Endosc. Apr 2010;24(4):757-61. [Medline].
  • Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. Nov 2012;99(11):1470-8.
  • Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. Feb 2006;72(2):162-6.
  • Barclay L. Ultrasound, CT Comparable to Detect Appendicitis in Children. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/817370. Accessed December 9, 2013.
  • Le J, Kurian J, Cohen HW, Weinberg G, Scheinfeld MH. Do clinical outcomes suffer during transition to an ultrasound-first paradigm for the evaluation of acute appendicitis in children?. AJR Am J Roentgenol. Dec 2013;201(6):1348-52.
QUOTES
  • The doctor of the future will give no medicine, but will instruct his patient in the care of the human frame, in diet and in the cause and prevention of disease.
  • “Children are the world’s most valuable resource and its best hope for the future”.
  • We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
  • Dokter yang bijaksana, menangani pasien bukan sekedar dengan memeriksa laboratorium selengkap-lengkapnya, memberi obat semahal-mahalnya dan menginstruksikan rawat inap secepat-cepatnya. Tapi mendengarkan keluhan pasien dengan sabar dan merangkaikan dengan cerdas menjadi diagnosis, memastikan penyebab dan rencana pengobatan yang tepat. Widodo Judarwanto 2009
  • In 1,000 days Your Children, You can change the future

www.penyakitmenular.com

Provided By: WWW.PENYAKITMENULAR.COM Supported By: GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 085101466102 – 085100466103 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 2961425208131592-2012 – 08131592-2013 – 08131592-2012 email : judarwanto@gmail.com http://growupclinic.com Facebook: http://www.facebook.com/GrowUpClinic Twitter: @growupclinic Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Clinical – Editor in Chief : Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician Editor: Audi Yudhasmara email : judarwanto@gmail.com Mobile Phone O8567805533 PIN BBM 76211048 Komunikasi dan Konsultasi online : twitter @widojudarwanto facebook dr Widodo Judarwanto, pediatrician Komunikasi dan Konsultasi Online Alergi Anak : Allergy Clinic Online Komunikasi dan Konsultasi Online Sulit makan dan Gangguan Berat Badan : Picky Eaters Clinic Komunikasi Profesional Pediatric: Indonesia Pediatrician Online
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2016, WWW.PENYAKITMENULAR.COM, Information Education Network. All rights reserved

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s